Modifié le 24/10/2023
1- Engagement de la Direction dans la démarche d’amélioration continue de la Qualité et de la Gestion des Risques
Afin de répondre aux besoins et attentes des usagers, du personnel et des partenaires extérieurs, l'HIHL s'engage à mettre en place, dans le cadre de ses projets institutionnels, une gestion coordonnée de la qualité, des vigilances et des risques (QVR) pérenne et structurée.
La politique Qualité et Gestion des Risques de l'HIHL repose sur l'engagement de la Direction et sur les valeurs partagées par l'ensemble des professionnels. Elle est portée par la Commission Médicale d'Établissement (CME) avec l’appui des instances spécialisées
2 - Evaluation de la Qualité des Soins
L’hôpital Intercommunal du Haut Limousin est engagé dans une double démarche d’évaluation de la qualité et de la sécurité des soins :
- La procédure de certification pour les activités sanitaires (Médecine, Soins Médicaux et de Réadaptation, Soins de Longue Durée)
- L’évaluation externe pour les activités médico-sociales (EHPAD et SSIAD).
La procédure de certification HAS
La certification est une procédure d’évaluation externe obligatoire, effectuée par des professionnels indépendants de l’établissement, mandatés et formés par la Haute Autorité de Santé (HAS).
Elle vise à s’assurer que les conditions de sécurité et de qualité des soins soient réunies.
Elle fournit une évaluation de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé aux usagers et aux Agences régionales de santé (ARS) sans se substituer aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire menés par ces autorités de tutelle.
Les résultats de l’évaluation externe se traduisent dans un rapport de certification qui est transmis à l’HAS pour prise de décision selon 3 types de décision :
- une décision de certification valable quatre ans qu’elle peut assortir d’une mention,
- une décision de non certification impliquant la mise en œuvre d’une nouvelle procédure dans un délai maximum de 2 ans,
- une décision de certification sous conditions : une nouvelle procédure est alors programmée dans un délai compris entre six et douze mois.
L’HIHL est certifié depuis le 28/04/2022. La Qualité des soins est confirmée. Une nouvelle visite se fera sous 4 ans.
Le rapport et la décision sont publiés sur le site Internet de la HAS https://www.has-sante.fr
L’évaluation externe des ESSMS (Établissements et Services Sociaux et Médico-Sociaux)
Cette évaluation permet de recueillir l’expression des personnes accompagnées et de leurs représentants, d’interroger les pratiques des professionnels et de questionner les organisations mises en place par la gouvernance au regard des bonnes pratiques.
L’évaluation externe n’est pas un audit, un contrôle, ou même une certification mais bien une évaluation dite « externe » car réalisée par un organisme indépendant.
En 2022, un nouveau dispositif en matière d'évaluation de la qualité des ESSMS est entré en vigueur. Ce nouveau dispositif d’évaluation établit par la HAS s’appuie sur un référentiel national, commun à tous les ESSMS et centré sur la personne accompagnée. Il répertorie les exigences à satisfaire par les ESSMS et les éléments nécessaires à leur évaluation.
La fréquence d’évaluation passe de 7 à 5 ans. Ce rythme va être porteur de sens pour l’ESSMS et leurs professionnels car il correspond notamment à celui du projet d’établissement.
La visite d’évaluation fait l’objet d’un rapport d’évaluation final qui sera transmis à l’Autorité de tarification et de contrôle mais également à la HAS. Les résultats de l’évaluation feront également l’objet d’une diffusion publique.
3 - La gestion des risques associés aux soins
Une démarche de gestion des risques a pour but d’assurer la sécurité des patients, et en particulier de diminuer le risque de survenue d’évènements indésirables associés aux soins.
Cette démarche s’appuie sur une politique institutionnelle déclinée en un programme d’actions évolutif, établi selon les risques spécifiques de l’établissement et les priorités retenues.
L’HIHL a nommé un Coordonnateur de la Gestion des Risques Associés aux Soins. Il doit veiller à la mise en œuvre du programme d’actions défini par l’Etablissement.
Des Retours d’Expérience (REX) sont réalisés pour l’analyse des évènements indésirables avec l’identification de plans d’actions.
Afin d’améliorer la qualité et la sécurité des soins, les patients, usagers, familles peuvent signaler les évènements indésirables qu’ils suspectent sur le portail : https://signalement.social-sante.gouv.fr.
4 - Indicateurs et tableaux de bord
Afin de répondre à la demande des usagers, le Ministère de la Santé et la Haute Autorité de Santé (HAS) ont collaboré pour rendre concrète une politique de transparence sur la Qualité et la Sécurité des soins dispensées en établissement de santé. Ces indicateurs sont :
- Les Indicateurs de la Qualité et de la Sécurité des Soins (IQSS) :
L’HIHL, ayant une activité Médecine/SSR doit, tous les ans, transmettre à la HAS un ensemble de données qui lui permettra de calculer les indicateurs et de suivre leur évolution dans le temps.
Une notice d’information de l’HAS est affichée dans l’établissement et est à destination des patients y séjournant dans le cadre du recueil des indicateurs de qualité et de sécurité des soins.
La thématique porte sur le Dossier Patient, les indicateurs mesurent :
- La qualité de la lettre de liaison à la sortie
- L’évaluation et la prise en charge de la douleur
- La traçabilité du projet de soins, projet de vie en SSR.
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En 2023, le recueil portera sur 2 indicateurs : la qualité de la lettre de liaison à la sortie de Médecine ou de SMR (Soins Médicaux et de Réadaptation) et l’évaluation et la prise en charge de la douleur pour ces 2 activités.
- La lutte contre les infections nosocomiales (LIN) :
Le Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) est présidé par un médecin et se compose d’une équipe pluridisciplinaire.
L’Équipe Opérationnelle d’Hygiène (EOH) est un relai entre cette instance et les différents services de l’établissement. Elle est aidée par les Correspondants en Hygiène.
Une politique de lutte contre les infections associées aux soins, de prévention et maitrise du risque infectieux est élaborée.
Un programme annuel d’actions est actualisé lors du bilan d’activité du CLIN, dont les actions pérennes sont les suivantes :
- Suivi des suspicions d’Infections Associées aux Soins (IAS) (dont les Bactéries Multi Résistantes)
- Enquête de prévalence régionale ou nationale
- Évaluation des pratiques professionnelles (selon un calendrier défini)
- Journées hygiène des mains et sécurité du patient
- Formations internes et externes
- Expertise auprès de structures extérieures
En application de l’article R.6111-2 du Code de la Santé Publique, tous les établissements de santé remplissent chaque année le bilan des activités de lutte contre les infections associées aux soins (IAS), défini par arrêté. Ce bilan sert à l’élaboration du tableau de bord des infections associées aux soins.
Les indicateurs du Bilan des IAS sont des indicateurs du tableau de bord publié chaque année par la HAS. Il donne une vision globale de l’engagement de l’établissement de santé dans la lutte contre les infections nosocomiales et infections associées aux soins. Il est élaboré à partir des résultats de l’indicateurci-dessous :
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Dans certains cas, votre état de santé peut nécessiter des précautions particulières pour vous et vos visiteurs, il est important de les respecter.
Les résultats des indicateurs IQSS et du Bilan LIN sont affichés dans chaque hall d’accueil de l’établissement et sont téléchargeables sur la plateforme d’informations de la HAS (QualiScope).