Engagement de la Direction dans la démarche d’amélioration continue de la Qualité et de la Gestion des Risques

L'engagement de l'établissement dans la démarche d'amélioration continue de la qualité et de la Gestion des Risques : La Politique qualité et gestion des risques de l’établissement est clairement affichée par la direction qui la promeut et la soutient. L’établissement a choisi d’assurer une gestion coordonnée de la qualité, des vigilances et des risques (QVR).

Au niveau stratégique, le Comité de Pilotage Qualité Vigilances Risques définit la politique en ces domaines et en valide la mise en œuvre. La Cellule Qualité Vigilance Risques, qui associe les responsables opérationnels de l’institution, assure la coordination des actions. Le bureau Qualité Vigilances Risques, animé par la responsable qualité vigilances et risques (QVR), assure la gestion quotidienne de la politique qualité et gestion des risques et sa diffusion opérationnelle dans l’établissement.

La politique d’amélioration continue de la qualité et de la gestion des risques est portée par la Commission Médicale d'Etablissement (CME) avec l’appui des instances spécialisées.
Consulter le document Politique qualité gestion des risques

Evaluation de la Qualité des Soins

L’hôpital Intercommunal du Haut Limousin est engagé dans une double démarche d’évaluation de la qualité et de la sécurité des soins :

• la certification pour les activités sanitaires (médecine, soins de suite et de réadaptation, soins de longue durée)
• l’évaluation externe pour les activités médico-sociales (EHPAD et SSIAD).

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de Santé (HAS) est une procédure d’évaluation interne. Elle a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soins dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment de leur organisation interne et de la satisfaction des patients.

La certification n'établit pas un palmarès des hôpitaux.

Elle ne note pas les professionnels de santé.

Elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par la tutelle.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement.

Le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public.

L’évaluation externe porte de manière privilégiée sur la pertinence, l’impact et la cohérence des actions déployées par les établissements et services, au regard d’une part, des missions imparties et d’autre part des besoins et attentes des populations accueillies ou prises en charge.

L’évaluation externe n’est pas un audit, un contrôle, ou même une certification mais bien une évaluation dite « externe » car réalisée par un organisme indépendant.

Tant pour l’évaluation interne que pour l’évaluation externe, il n’y a pas de référentiel officiel mais un ensemble de textes de références et des recommandations.

Le rapport complet est consultable sur le site Internet de la Haute Autorité de Santé http://www.hassante.fr/portail/jcms/c_264009/fr/hopital-intercommunal-du-haut-limousin-hl-debellac-jolibois et une synthèse des résultats est disponible ici.

La gestion des risques associés aux soins

Une démarche de gestion des risques a pour but d’assurer la sécurité des patients, et en particulier de diminuer le risque de survenue d’évènements indésirables associés aux soins. Cette démarche s’appuie sur une politique institutionnelle déclinée en un programme d’actions évolutif, établi selon les risques spécifiques de l’établissement et les priorités retenues.

L’HIHL a nommé un Coordonnateur de la Gestion des Risques Associés aux Soins. Il doit veiller à la mise en œuvre du programme d’actions défini par l’Etablissement.

Comment déclarer un évènement indésirable grave (EIGS) ?

Indicateurs et tableaux de bord

Afin de répondre à la demande des usagers, le Ministère de la Santé et la Haute Autorité de Santé (HAS) ont collaboré pour rendre concrète une politique de transparence sur la Qualité et la Sécurité des soins dispensés en établissement de santé. Ces indicateurs sont :

Les Indicateurs Pour l'Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins (IPAQSS) :

L’HIHL, ayant une activité Médecine/SSR doit, tous les 2 ans, transmettre à la HAS un ensemble de données qui lui permettra de calculer les indicateurs et de suivre leur évolution dans le temps.

La thématique porte sur le Dossier Patient, les indicateurs mesurent :

• la tenue du dossier patient
• le délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation
• le dépistage des troubles nutritionnels
• la traçabilité de l'évaluation de la douleur
• la traçabilité de l’évaluation du risque d’escarre.

Bilan de la lutte contre les infections nosocomiales LIN

En application de l’article R.6111-2 du Code de la Santé Publique, tous les établissements de santé remplissent chaque année le bilan des activités de lutte contre les infections nosocomiales défini par arrêté. Ce bilan standardisé sert à l’élaboration du tableau de bord des infections nosocomiales.

Les indicateurs du Bilan LIN sont des indicateurs du tableau de bord publié chaque année par le Ministère de la Santé. Il donne une vision globale de l’engagement de l’établissement de santé dans la lutte contre les infections nosocomiales et infections associées aux soins. Il est élaboré à partir des résultats de chacun des indicateurs ci-dessous :

• ICALIN : Indicateur Composite des Activités de Lutte contre les Infections Nosocomiales
• ICSHA : Indicateur de Consommation de Solutions Hydro Alcooliques
• ICA-BMR : Indicateur Composite de maîtrise de la diffusion des Bactéries Multi-Résistantes
• ICATB : Indicateur Composite de bon usage des AnTiBiotiques

Les résultats des indicateurs IPAQSS et du Bilan LIN sont affichés dans chaque hall d’accueil de l’établissement et sont téléchargeables sur la plateforme d’informations du Ministère (platines.sante.gouv.fr).

Indicateurs qualité des soins

Indicateurs bilan IAS