Démarche qualité - Gestion des risques

Engagement de la Direction dans la démarche d’amélioration continue de la Qualité et de la Gestion des Risques

L'engagement de l'établissement dans la démarche d'amélioration continue de la qualité et de la Gestion des Risques : La Politique qualité et gestion des risques de l’établissement est clairement affichée par la direction qui la promeut et la soutient. L’établissement a choisi d’assurer une gestion coordonnée de la qualité, des vigilances et des risques (QVR).

Au niveau stratégique, le Comité de Pilotage Qualité Vigilances Risques définit la politique en ces domaines et en valide la mise en œuvre. La Cellule Qualité Vigilance Risques, qui associe les responsables opérationnels de l’institution, assure la coordination des actions. Le bureau Qualité Vigilances Risques, animé par la responsable qualité vigilances et risques (QVR), assure la gestion quotidienne de la politique qualité et gestion des risques et sa diffusion opérationnelle dans l’établissement.

La politique d’amélioration continue de la qualité et de la gestion des risques est portée par la Commission Médicale d'Etablissement (CME) avec l’appui des instances spécialisées.
Consulter le document Politique qualité gestion des risques 

Engagement de l’établissement contre le risque infectieux

Le risque d’infection acquise à l’hôpital (infection nosocomiale et/ou infection associée aux soins) est lié à l’état de santé du patient/résident hospitalisé et aux actes réalisés. Le personnel médical et paramédical qui vous prend en charge vous informera sur le risque spécifique de votre situation.
Le CLIN (Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales), auquel participe un représentant des usagers, organise et coordonne la surveillance et la prévention des infections nosocomiales, il est assisté sur le terrain par l’EOH (Equipe Opérationnelle d’Hygiène) composée de professionnels spécialisés dans ce domaine.
Afin de limiter le nombre d’infections nosocomiales, il convient de respecter scrupuleusement quelques règles d’hygiène comme l’hygiène des mains, l’hygiène corporelle, etc…

Ces règles s’appliquent aux personnels hospitaliers mais également aux patients/résidents et visiteurs.

De plus, la lutte active contre les infections nosocomiales entraîne quelquefois la mise en place de mesures de précautions particulières pour protéger de certaines maladies transmissibles. C’est pourquoi vous verrez quelque fois l’affichette illustrée ci-contre apposée sur certaines portes de chambres.

Dans notre établissement, nous nous engageons à prendre en charge votre douleur :

Depuis plusieurs années, la lutte contre la douleur est une priorité à l’Hôpital Intercommunal du Haut Limousin. Le Comité de LUtte contre la Douleur (CLUD) composé de professionnels médicaux et paramédicaux définit une véritable stratégie en la matière, bâtit les protocoles de soins et coordonne les actions d’évaluation de la douleur.

Depuis 2009, en collaboration avec le CHU de Limoges l’établissement héberge une Equipe Mobile de Soins Palliatifs.
Pour tout problème douloureux, n’hésitez pas à solliciter les équipes médicales et soignantes.

Indicateurs qualité :

Indicateurs qualité des soins 

Indicateurs bilan IAS 

Certification de l’Etablissement : décision de la Haute Autorité de Santé (Médecine, SSR, USLD)

La certification est une procédure d’évaluation externe de tout établissement de santé qui :

• Est effectuée par des pairs
• Est indépendante des organismes de tutelles
• Concerne l’ensemble du fonctionnement et des pratiques de l’établissement
• Et vise à assurer l’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins (art. L. 6113-3 du Code de la Santé Publique)

Ses objectifs :
La démarche de certification permet :

• D’assurer la qualité et le confort de vie du patient
• D’assurer la qualité et la sécurité des soins donnés au patient
• D’impliquer les différents professionnels
• De formaliser les pratiques par les procédures ou la traçabilité
• De renforcer la confiance du public par la communication des résultats
• De formuler des recommandations explicites aux établissements
• D’apprécier la dynamique des démarches d’évaluation et d’amélioration mises en œuvre
• De valoriser les actions d’évaluation et d’amélioration

L’Hôpital Intercommunal du Haut Limousin a satisfait à la procédure de Certification (version 2014) : la certification de l’établissement a été prononcée et notifiée par la Haute Autorité de Santé le 18 avril 2017, compte tenu du niveau d’atteinte des objectifs fixés et de l’engagement de la communauté hospitalière dans la démarche d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins dans l’établissement.

Toutefois, au vu des éléments d’appréciation non satisfaits mentionnés dans le rapport issu des résultats de la visite sur site des experts, la Haute Autorité de Santé prononce une Certification B avec recommandation, cette dernière portant sur le Management de la prise en charge Médicamenteuse. Le rapport complet est consultable sur le site Internet de la Haute Autorité de Santé http://www.hassante.fr/portail/jcms/c_264009/fr/hopital-intercommunal-du-haut-limousin-hl-debellac-jolibois et une synthèse des résultats est disponible ici.

Ce résultat atteste que l’établissement s’inscrit dans une démarche d’amélioration continue.

Cette recommandation donne lieu à la définition d’actions d’amélioration, qui seront intégrées dans le Programme d’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité (PAQS).

Un Compte Qualité intermédiaire est à transmettre à la HAS pour juin 2018 et juin 2020.

La prochaine visite de Certification est prévue en décembre 2020.

L’évaluation du secteur Médico-Social de l’établissement (Anesm) (EHPAD, SSIAD)

Les obligations d’évaluation interne et externe ont pour objectif d’apprécier les capacités des secteurs médico-sociaux à réaliser les missions qui leur sont confiées, à répondre aux besoins et attentes des résidents, à évaluer le respect de leurs droits et à mesurer la qualité de leurs activités au regard de leurs autorisations. La réalisation de l’évaluation externe sur site (EHPAD et SSIAD) s’est déroulée du 9 au 12 septembre 2013. L’ensemble des thématiques traitées au cours de cette évaluation a fait ressortir de multiples points forts mais aussi des points à améliorer. L’ensemble des évaluations est inscrit dans un programme annuel d’évaluations. Les actions correctives définies à l’issue des évaluations sont intégrées au Programme d’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité de l’établissement (PAQS).